Czas przechowywania dokumentacji medycznej – ile wynosi?

Dokumentacja medyczna odgrywa ważną rolę w systemie ochrony zdrowia – stanowi nie tylko zapis historii leczenia pacjenta, ale także istotne źródło informacji medycznych dla przyszłych diagnoz i terapii. Prawidłowe prowadzenie i przechowywanie tych dokumentów jest obowiązkiem placówek medycznych. Sprawdź, co o dokumentacji medycznej powinien wiedzieć podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych.

Ile wynosi czas przechowywania dokumentacji medycznej?

Zgodnie z art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, dokumentacja medyczna powinna być przechowywana przez 20 lat od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Istnieją jednak wyjątki od tej reguły:

• Dokumentacja medyczna w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia jest przechowywana przez 30 lat od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon.
• Dokumentacja medyczna zawierająca dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników również podlega 30-letniemu okresowi przechowywania.
• Zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta są przechowywane przez 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie.
• Skierowania na badania lub zlecenia lekarza przechowywane są przez okres 5 lat od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia. W przypadkach, gdy świadczenie nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta, dokumentacja ta jest przechowywana przez 2 lata, chyba że pacjent odebrał skierowanie.
• Okres przechowywania dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia wynosi 22 lata.

Po upływie tego czasu podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do zniszczenia dokumentacji medycznej, tak aby uniemożliwić identyfikację pacjenta. Dokumentacja medyczna przeznaczona do zniszczenia może być także wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub innej osobie upoważnionej przez pacjenta.

Sprawdź, jak efektywnie zarządzać czasem pracy w placówce medycznej.

Zasady przechowywania dokumentacji medycznej

Zgodnie z art. 1 Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r., dokumentacja medyczna powinna być prowadzona głównie w postaci elektronicznej. Można ją prowadzić wyjątkowo w formie papierowej w dwóch przypadkach:

• jeśli jest to przewidziane przez przepisy,
• gdy warunki organizacyjno-techniczne nie pozwalają na jej prowadzenie elektronicznie.

Warto jednak pamiętać, że nie należy prowadzić tego samego dokumentu w obu formach, aby zapobiec duplikacji.

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych powinien także dbać o odpowiednie zabezpieczenie dokumentacji medycznej pacjenta. Aby tego dokonać, trzeba spełnić oba poniższe warunki:

• dostęp do dokumentacji medycznej powinny mieć jedynie osoby uprawnione (osoby wykonujące zawód medyczny oraz inne osoby wykonujące czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a także czynności związane z utrzymaniem systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna, i zapewnieniem bezpieczeństwa tego systemu, na podstawie upoważnienia administratora danych),
• zastosowane zostały metody i środki ochrony dokumentacji medycznej, których skuteczność jest powszechnie uznawana.

Zabezpieczenie dokumentacji obejmuje m.in. systematyczne szacowanie ryzyka, opracowanie i stosowanie odpowiednich procedur ochrony oraz aktualizację oprogramowania. Ważne jest także bieżące monitorowanie i ocena skuteczności zastosowanych środków ochrony. Ponadto instytucje medyczne muszą zapewnić warunki, które chronią dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą oraz gwarantują szybki dostęp do niej, gdy jest potrzebna.

Przechowywanie dokumentacji medycznej po zakończeniu działalności

Zgodnie z art. 30a ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku praw pacjenta, w przypadku zakończenia działalności leczniczej placówki medyczne muszą zadbać o odpowiednie przekazanie dokumentacji medycznej. Powinna ona trafić do innego podmiotu, który przejmie obowiązki placówki zaprzestającej działalności. Jeśli taki podmiot nie istnieje, odpowiedzialność za dokumentację spada na organ nadzorujący lub tworzący jednostkę medyczną, szczególnie w przypadku instytucji publicznych.

W pozostałych przypadkach podmiot leczniczy może zawrzeć umowę z inną instytucją, która zajmie się przechowywaniem dokumentacji. W sytuacji, gdy osoba prowadząca praktykę zawodową (lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta, diagnosta laboratoryjny) umiera, odpowiedzialność za dokumentację przejmują odpowiednie izby zawodowe. Jeżeli placówka nie określiła, kto przejmie jej dokumentację, organ rejestrowy podejmuje decyzję o dalszym postępowaniu z dokumentacją na koszt placówki.

W przypadku braku możliwości ustalenia odpowiedzialnego podmiotu, za przechowywanie dokumentacji odpowiada wojewoda. Ponadto, jeśli dokumentacja była przetwarzana przez zewnętrzny podmiot na mocy umowy, a ten zakończył działalność, jest on zobowiązany przekazać dane do właściwej jednostki. Wszystkie osoby mające dostęp do danych pacjentów są zobowiązane do zachowania poufności, nawet po śmierci pacjenta.

Poznaj 6 rzeczy, które motywują pacjentów do wyboru Twojej kliniki.

Udostępnianie dokumentacji medycznej

Zgodnie z przepisami art. 26–28 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych są zobowiązane do udostępniania dokumentacji medycznej pacjentom, ich przedstawicielom ustawowym lub osobom upoważnionym przez pacjenta. Po śmierci pacjenta dokumentacja może być udostępniona osobie upoważnionej za życia przez pacjenta lub jego przedstawicielowi ustawowemu, a także osobie bliskiej, chyba że pacjent sprzeciwił się temu za życia. W przypadku sporu o dostęp do dokumentacji pomiędzy osobami bliskimi zgodę na jej udostępnienie wydaje sąd, który rozpatruje interesy stron, rzeczywistą więź ze zmarłym, wolę pacjenta oraz okoliczności wyrażenia sprzeciwu.

Dokumentacja medyczna jest również udostępniana podmiotom świadczącym opiekę zdrowotną w celu zapewnienia ciągłości leczenia, organom władzy publicznej w ramach ich uprawnień nadzorczych, a także innym podmiotom uprawnionym przez odrębne przepisy. W szczególności dotyczy to Narodowego Funduszu Zdrowia, Rzecznika Praw Pacjenta, sądów, prokuratur oraz innych organów prowadzących postępowania wymagające dostępu do dokumentacji medycznej. Ponadto dokumentacja może być udostępniana w celach naukowych lub dydaktycznych, pod warunkiem anonimizacji danych pacjenta.

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek udostępniać dokumentację medyczną w różnych formach, w tym poprzez:

• wgląd z możliwością sporządzenia zdjęć i notatek,
• sporządzenie wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku,
• wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i koniecznością zwrotu,
• środki komunikacji elektronicznej,
• informatyczne nośniki danych.

W przypadku udostępnienia dokumentacji w formie elektronicznej obowiązują przepisy ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz innych ustaw związanych z ochroną danych osobowych.

Ustawa przewiduje również możliwość pobierania opłat za udostępnienie dokumentacji, jednak nie dotyczy to przypadków udostępnienia jej po raz pierwszy pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, a także w związku z postępowaniami prowadzonymi przez niektóre organy publiczne (m.in. Rzecznika Praw Pacjenta). Maksymalna wysokość opłat za udostępnienie dokumentacji jest ściśle regulowana w ustawie i zależy od przeciętnego wynagrodzenia ogłoszonego przez GUS w poprzedzającym kwartale.

Czas na wydanie dokumentacji medycznej

Zgodnie z § 78 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r., dokumentacja medyczna powinna być udostępniana bez zbędnej zwłoki, co oznacza, że placówki medyczne muszą wydać ją jak najszybciej. W praktyce oznacza to, że dokumentacja powinna być udostępniona w terminie nie dłuższym niż miesiąc. Taki czas oczekiwania jest zgodny z zasadami określonymi w Kodeksie postępowania administracyjnego (art. 35 § 1 i 3), który określa standardy załatwiania spraw przez organy administracji publicznej.

Poznaj nasz wielofunkcyjny program dla placówek medycznych. Dzięki Kadromierzowi możesz łatwo zarządzać grafikami pracy, rejestrować czas pracy, a także dbać o zgodność z przepisami dotyczącymi dokumentacji pracowniczej. Dołącz do grona zadowolonych użytkowników i zarejestruj się już dziś, aby podnieść efektywność i komfort pracy w swojej placówce medycznej.